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接错管路后2位患者死亡,标识不清是惹祸根源!

来源:科技成果转化中心时间:2018-07-13
      

谁都不想发生差错事故,找出漏洞弥补、杜绝类似事件发生才是重中之重。

事件回顾


据报道,近日台大医院加护病房疑因洗肾机器接孔处标识不清,医护人员将本应插入RO逆渗透水的管路,不慎接到另一条未经处理的一般自来水管线,误将自来水输入病患体内。医护人员发现接错后,立刻换回正确管线,同时向院方报告。此事共导致6名患者受到影响,其中2人死亡。26日下午院方召开记者会说明情况,台大医院发言人王亭贵表示,将第一时间完成检讨,彻底改正系统性流程和设备,同时向家属鞠躬致歉。台大强调,虽然管道接错并非患者死亡的直接原因,但后续情况会由专业医疗团队持续观察,并给予最好的医疗照顾;至于是否惩处失职人员,台大尚未多做说明。


标识不当惹事,低级错误为何频发?


据文献研究,临床上因标识不清或无标识引起的护理差错不在少数,尤为多见的是导管标识不清引发的。天津某院对食管癌术后有多根引流管患者的研究显示,一年内发生导管护理差错的比例为3.5%。山东某院曾随机选取800例接受导管护理的患者进行研究,800例中出现导管护理不良事件的为15例(1.9%),其中因导管护理标识不清发生的为10例,占导管不良事件的67%。湖北某院对1546例导管护理患者的研究,发生导管护理不良事件的有15例,其中标识不清引起的为10例。相关研究不一一列举,但大量数据均显示了导管标识不清是造成导管护理差错的主要原因。同样本案例洗肾机器接孔处标识不清是造成此次事件的首要原因。


导管标识不清的常见原因


(1)无标识/标识脱落:护士忘记标识或护理部无标识要求;转科或活动过程中标识脱落;患者不知道标识的作用,感觉影响舒适度自行撕掉。


(2)标识模糊:护士在标注标识时字迹潦草;标识不防水,遇水后字迹模糊;标识与皮肤、衣物长时间摩擦后字迹模糊。


(3)标识不规范:部分科室标识不统一,颜色标识不统一;护士在更换标识时把时间写错。最常见的是静脉留置针留置时间和敷贴更换时间混淆,导尿管、深静脉置管等无置管时间。


导管标识如何管理


(1)导管病人做好评估和交接  


带导管病人的跨科室交接务必做好导管交接,交接时评估导管在位情况、是否通畅,在护理记录单上做好交接记录。对于需要观察的导管做好导管护理记录单,并按照分级护理要求对导管观察做好记录。(附《导管护理记录单》供参考)



(2)交班本做好记录  


可充分利用交班本做好导管记录,便于接班者一目了然病区带导管的患者人数及情况。(附《交班本》样张供参考)



(3)导管标识可用色彩区分  


有些导管形状相似,统一的标识不仔细看容易混淆,不妨用不同颜色的标识加以区分,明艳的色彩会造成视觉冲击,更容易对导管进行区分。同时制作标识时注意使用防水及柔软的材质,材质过硬易造成患者不适及皮肤损伤,不防水的材质患者出汗时容易损坏。


(4)规范导管护理安全标识  


导管标识上根据需要填写:导管名称、导管留置时间等内容,多根同类导管要标记好序号,每次操作前护理人员必须确定导管信息后方可执行操作。对于容易混淆的导管挂导管提示卡,如可悬挂“膀胱冲洗警示牌”。笔者在实习时曾遇到过一例不良事件,当时患者正在进行静脉支持治疗,同时进行膀胱冲洗,恰巧当时需要更换膀胱冲洗液,我的同学误以为静脉补液需要更换,将白蛋白错误的接入膀胱冲洗管道中,直到再次更换补液时才被发现。之所以此例事件让我难忘,原因有二,一是白蛋白昂贵,实习没有收入赔不起。二是我的同学怕实习时发生差错毕不了业,找不到工作,不敢告诉带教老师。


发生不良事件,整改是必然,心理疏导不能少


如同我的同学发生因混淆导管而接错白蛋白事件一样,临床上尚有不少未被上报的不良事件,如护理质控规定发生导管脱落属于护理不良事件需要上报,但实则鼻饲管脱落、深静脉导管脱落在临床并不少见,而上报率却极低,大多原因在于担心上报后被追究责任。


虽多数医院秉承无惩罚机制的鼓励护理人员上报不良事件,但追其最终的处理多少会对护理人员心理上造成压力。笔者认为在不良事件发生后整改是必然的,但不可忽视当事护士的心理疏导,本案例中台大医院在第一时间承担了责任,积极改正系统及流程,对失职人员的处置未做更多的说明,其事故处理在先,人员处置在后的态度值得肯定。


回想多年前工作中发生的另一例不良事件,护士更换补液后未及时将空瓶丢弃,新护士误将空瓶给患者更换上,造成患者心理惊恐(患者担心空气致死)大闹病区,护士长当即要求新护士停职写检查,并对其进行奖惩,护理部召开会议对事件进行等级评定,后新护士心理压力过大,事发一月后辞职。


笔者认为如果当时的处理能把重点集中在事件流程的处理上,为什么新护士会换错补液、为什么前一位护士没有及时处理空瓶?而不是一味追究新护士责任,让她停职写检查,能多关注下护士的心理状况,及时疏导,那这位新护士或许就不会流失,告别护理队伍。


所以笔者也希望各位护理管理者在遇到护理差错、不良事件时能更多的关注发生差错事故的原因,帮助当事护士原因分析找出问题根源,并给予一定的心理疏导。毕竟差错事故谁都不想发生,找出漏洞弥补、杜绝类似事件发生才是重中之重。


后记:

技术难题造成的护理不当是无法避免的,但标识这样的低级错误绝对是可避免的,可为何导管标识问题引发的护理不良事件却一再发生呢?台大的事件不管直接还是间接,至少都导致了2位患者的死亡,望各位护理同仁引起重视,管理者加强管理,杜绝此类低级错误的再次发生。


参考文献:

[1]薛雅静.管道标识在胸外科护理质量安全中的应用[J].天津护理,2014,22(3):240.

[2]刘文艳,李红梅,王双燕.安全标识对提高普外科导管护理质量的探讨[J].中国医药指南,2015,13(21):266-267.

[3]夏秋江,向克兰,王青丽,吴琼娅.安全标识降低普外科导管护理操作不良事件的效果[J].中华护理教育,2011,8(7):314-315.


       (科技成果转化中心供稿)