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【医保】推动医保大数据的5个关键点

来源:科技成果转化中心时间:2018-07-02
      

当前,医保大数据发展面临数据不完整、信息不准确、缺乏标准化、行业对大数据应用价值的认识有限、应用不足、与信息共享相关的法律和政策尚未健全、信息的交流和共享存在障碍、数据的安全管理存在漏洞等不少挑战。


但同时,也面临众多机遇,如“互联网+医保”思路下的智慧医保发展理念深入人心、2016年全国卫生与健康大会的召开、2018年国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号),政府、社会对医保大数据的认识、重视提升到新的高度。医保大数据对政府管理来说是生产力,对服务供给者来说是成本效益,对行业来说是竞争力。深入挖掘医保大数据价值,推动大数据更好服务人民群众、服务经济社会发展、服务医保事业可持续发展,促进保障改善民生,是当前医保工作面临的重大而迫切的课题。


如何推动医保大数据发展,笔者认为,工作机制是基础,技术支撑是保障,数据安全是前提,数据应用是目的,管理能力是关键,发展中应注重以下几方面。


一是强化机制建设

统筹规划和充分整合医保信息系统,利用医保结算、医保支付方式改革、医保智能监控、大病补充保险等业务系统平台,强化医保内部统筹管理和外部协调配合,完善部门联动和数据共享工作机制,有力有序有效推进医保大数据建设。


二是强化技术支撑

优化金保系统设计程序和流程,强化医保智能管理系统建设,强化医保管理数据采集的全面性、准确性、及时性和动态管理,强化数据标准化管理服务,统一医保药品编码、医疗服务项目技术规范、完善临床路径等行业技术标准等。


三是强化安全管理

医保数据安全关系到用人单位、参保人、定点医疗机构、定点零售药店、药品生产企业等单位或个人信息,需要研究制定医保大数据运用中确权、开放、流通等法律法规和政策体系,确保在大数据应用中规范执行信息安全和医保大数据保密规定,建立完善个人隐私信息保护制度等。


四是强化数据应用

通过政府统一搭建的多部门数据共享平台和医保“一站式”结算服务平台,强化医保管理、公共卫生、医疗服务、药品供应、招标采购、综合管理等数据共享应用。


五是强化能力建设

本领有多大,舞台才有多大。要加强学习,懂得大数据,用好大数据,增强利用大数据、智能化推进工作的本领。要引进、培养既懂医保业务,又能熟悉运用大数据的综合人才和大数据管理应用服务专业人才,通过搭建完善医保基础数据库和业务、服务、监控相结合的综合管理信息系统,形成线上、线下相结合的综合应用服务平台,既确保医保基金安全,又提高医保精准化管理能力和对群众的精细化服务水平。


文章来源:周平 重庆市人社局党组副书记、副局长,市政协社会和法制委副主任


背景资料:

医保指社会医疗保险。社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规,为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分划入个人账户,一部分用于建立统筹基金。2016年1月12日,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求,推进城镇居民医保和新农合制度整合,逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度。2016年12月20日,人社部召开基本医疗保险全国联网和异地就医直接结算工作视频会,并与北京等22个申请首批启动基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算的省份签订了工作责任书,标志着跨省异地就医直接结算工作正式转入落实阶段。1988年,中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年,中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工;所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。目前,用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右,个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户;个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用,统筹基金设有起付标准、最高支付限额;个人账户主要用于支付一般门诊费用。

为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长,中国政府加强了对医疗服务的管理,制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革,国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制,努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。

在基本医疗保险之外,各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度,以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度,为贫困人口提供基本医疗保障。

中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进,基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底,全国97%的地市启动了基本医疗保险改革,参加基本医疗保险的职工达7629万人。此外,公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口,中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。

2016年1月12日,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》要求,推进城镇居民医保和新农合制度整合,逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度。

2018年6月,江西省人社厅印发《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险中药饮片目录代码》,《中药饮片目录代码》将875种中药饮片统一纳入医保支付范围,其中816种(占93.26%)纳入甲类报销,不设个人先行自付比例。

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       (科技成果转化中心供稿)